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Province :
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Date de naissance :
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Surnom :
Code Postal :
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  (L1L 1L1)
Adresse 1 :
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Cellulaire :
  (418-999-9999)
Adresse 2 :
Courriel :
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Ville :
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Genre :
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Téléphone :
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  (418-999-9999)
Langue de
correspondance :
Autres Clubs
Rotary dont
j'ai été membre :
*
Autres Clubs
dont j'ai été
ou suis membre :
*



Notes biographiques
Originaire de :
Collège :
Université :
Loisir :
Réside dans
la région :
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  (Nb années)
Instrument de
musique joué :
Nom du conjoint :
Date de mariage :
  (aaaa-mm-jj)
Date de naissance :
  (aaaa-mm-jj)
Déjà été ou est rotarien :
Nom des enfants
(filles) :
Genre du conjoint :
Nom des enfants
(garçons):



Informations professionnelles
Compagnie :
*
Fonction :
*
Profession ou
genre d'affaire :
*
Situation dans
l'entreprise :
Adresse :
Site web :
Ville :
Province :
Pays :
Code Postal :
  (L1L 1L1)
Téléphone :
  (418-999-9999)
Télécopieur :
  (418-999-9999)
Secteur d'activité :
Courriel :
Envoi :



Intérêts

Veuillez noter les rubriques dans l'ordre de l'intérêt qu'elles vous inspirent. Effectuez 3 choix (1 à 3)

Enfants infirmes
ou défavorisés :
Civisme :
Éthique professionnel :
Jeunesse :
Personnes agées :
Orientation
professionnelle :
Autres :
Précisez :